NEAR-MISS: i “quasi infortuni” che segnalano le criticità in azienda

Il termine anglosassone “near-miss” significa letteralmente quasi incidente, in breve è un evento potenzialmente pericoloso verificatosi all’interno dell’azienda e che, per cause fortuite, non ha provocato infortuni gravi ai lavoratori. Ricadono inoltre tra i near-miss tutti quei piccoli infortuni esclusi dall’obbligo di registrazione, ovvero che hanno prodotto danni lievi o nulli e che non hanno comportato giorni di assenza del lavoratore

Il termine “near-loss” viene associato e assimilato al near-miss. Indica eventi potenzialmente pericolosi verificatisi all’interno dell’impresa e che per cause fortuite non hanno causato danni al lavoratore né avuto ripercussioni sui processi aziendali.

I near-miss si devono segnalare?

Come previsto dal D.Lgs.81/08 e smi, la valutazione dei rischi riportati all’interno del DVR ha lo scopo di evidenziare tutte le misure di prevenzione e di protezione, per la salvaguardia della salute e la sicurezza dei lavoratori.

La rilevazione dei near-miss (quasi incidente) e dei near-loss (mancato incidente/infortunio) serve per predisporre un adeguato sistema di salute e sicurezza all’interno dell’azienda. L’individuazione e la valutazione di eventuali criticità relative al sistema di prevenzione e protezione diventa infatti utilissimo per apportare in tempo utile eventuali correzioni ai sistemi organizzativi o tecnici o ai comportamenti errati dei lavoratori.

Spesso la rilevazione delle possibili criticità presenti in azienda viene considerata con disagio, come se le eventuali mancanze fossero da occultare piuttosto che da evidenziare. Questo perché l’evento negativo scatena in azienda la ricerca di un colpevole, anziché della sua causa effettiva o comunque comporta l’inappropriata attribuzione del fatto al mero errore umano.

La rilevazione dei near-miss (quasi incidente) e dei near-loss (mancato incidente/infortunio) deve invece essere valutata positivamente perché consente all’azienda di adottare in tempo utile tutte le misure di miglioramento possibili, ricercando la causa o le concause che ha portato al manifestarsi dell’evento.

Qual è il rapporto tra near miss e infortuni gravi?

Gli studi condotti negli anni ’30 da Herbert W. Heinrich, pioniere della sicurezza sul lavoro, rilevarono un rapporto quasi costante tra infortuni gravi, infortuni minori e near-miss: per ogni infortunio grave (0,30%) (con lesioni gravi o mortali) si verificavano 29 infortuni minori (8,9%) e 300 near-miss (90,90%).

Alcune statistiche più recenti riportano che il 3% degli incidenti hanno come conseguenza un infortunio grave del lavoratore e circa l’11% un infortunio minori lieve/marginale del lavoratore, mentre il restante 86% delle criticità sono riconducibili ai near-miss (quasi incidente) o ai near-loss (mancato incidente/infortunio).

Nel sistema di salute e sicurezza vanno coinvolti i lavoratori?

Il coinvolgimento e la partecipazione dei lavoratori al miglioramento del sistema di salute e sicurezza aziendale è uno dei pilastri della norma UNI ISO 45001, standard internazionale per la gestione della salute e della sicurezza sui luoghi di lavoro.

Con l’espressione “leadership dei lavoratori” la norma UNI ISO 45001 sottolinea proprio la necessità di diffondere tra i lavoratori la cultura della sicurezza. Un sistema di salute e sicurezza aziendale condiviso non dovrà del resto mirare a suscitare sensi di colpa tra gli addetti per gli errori commessi, quanto piuttosto a creare più consapevolezza delle reciproche responsabilità e dell’imprescindibilità dell’impegno personale e insostituibile di ciascuno.

L’importanza della partecipazione attiva dei lavoratori alla sicurezza viene puntualizzata anche nel D.Lgs.81/08 e smi all’art.20 comma 1: “Ogni lavoratore deve prendersi cura della propria salute e sicurezza e di quella delle altre persone presenti sul luogo di lavoro, su cui ricadono gli effetti delle sue azioni o omissioni, conformemente alla sua formazione, alle istruzioni e ai mezzi forniti dal datore di lavoro”. Secondo quanto stabilito in questo articolo, il lavoratore ha anzi l’obbligo di segnalare qualsiasi eventuale condizione di pericolo di cui venga a conoscenza.

Per motivare i lavoratori e favorirne la partecipazione attiva alla salute e sicurezza dell’azienda bisogna chiedere loro di essere i primi a segnalare i near-miss (quasi incidente) e i near-loss (mancato incidente/infortunio) e a suggerire possibili interventi correttivi.  Utilissima a questo proposito è una procedura basata sulla condivisione attiva e sui feedback, ossia su risposte immediate e tempestive degli addetti alla sicurezza alle proposte della base.

Per l’adozione di tutte le misure e i protocolli protettivi possibili in tempo utile (cioè prima del verificarsi di un infortunio) può risultare efficace il monitoraggio dei near miss e dei near loss e l’impiego di un modulo di segnalazione scritto del mancato infortunio.

All’interno della guida pubblicata dall’INAIL “Gestione degli incidenti - Procedura per la segnalazione dei near miss” viene riportata la possibile modulistica a cui ricorrere:

• modulo di segnalazione del lavoratore dell’incidente avvenuto;
• modulo di feedback/riscontro del Sistema salute e sicurezza al Lavoratore;
• modulo di messa in sicurezza e stato di avanzamento dei lavori da parte del Sistema salute e sicurezza;
• modulo di risoluzione/chiusura dell’incidente da parte del Sistema salute e sicurezza con le procedure e misure assunte per evitare che si ripeta l’evento;
• modulo di verifica da parte del Sistema salute e sicurezza sull’efficacia delle procedure e misure varate.

Qual è la definizione di infortunio?

Secondo quando indicato nel “Testo unico delle disposizioni per l’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali - D.P.R. 1124/1965” pubblicato dall’ INAIL all’articolo 2, viene definito infortunio un evento verificatosi “per causa violenta in occasione di lavoro, ivi comprese le attività prodromiche e strumentali, da cui sia derivata la morte o un’inabilità permanente al lavoro, assoluta o parziale, ovvero un’inabilità temporanea assoluta che importi l’astensione dal lavoro per più di tre giorni. Agli effetti del presente decreto, è considerata infortunio sul lavoro l’infezione carbonchiosa. È altresì compreso tra i casi di infortunio sul lavoro l’evento dannoso derivante da infezione malarica. Salvo il caso di interruzione o deviazione del tutto indipendenti dal lavoro o, comunque, non necessitate, l’assicurazione comprende gli infortuni occorsi alle persone assicurate durante il normale percorso di andata e ritorno dal luogo di abitazione a quello di lavoro, durante il normale percorso che collega due luoghi di lavoro se il lavoratore ha più rapporti di lavoro e, qualora non sia presente un servizio di mensa aziendale, durante il normale percorso di andata e ritorno dal luogo di lavoro a quello di consumazione abituale dei pasti. L’interruzione e la deviazione si intendono necessitate quando sono dovute a cause di forza maggiore, ad esigenze essenziali ed improrogabili o all’adempimento di obblighi penalmente rilevanti. L’assicurazione opera anche nel caso di utilizzo del mezzo di trasporto privato, purché necessitato. L’uso del velocipede, come definito ai sensi dell’articolo 50 del decreto legislativo 30 aprile 1992, n. 285, e successive modificazioni, deve, per i positivi riflessi ambientali, intendersi sempre necessitato. Restano in questo caso, esclusi gli infortuni direttamente cagionati dall’abuso di alcolici e di psicofarmaci o dall’uso non terapeutico di stupefacenti ed allucinogeni; l’assicurazione, inoltre, non opera nei confronti del conducente sprovvisto della prescritta abilitazione di guida”.

Come riconoscere i near-miss (quasi incidente) e i near-loss (mancato incidente / infortunio)?

 

Per essere considerato un vero e proprio infortunio, l’evento deve soddisfare contemporaneamente tre condizioni:

• la presenza di una causa violenta ed individuabile;
• il verificarsi in occasione dell’attività lavorativa;
• il causare un danno alla salute del lavoratore.

Accadono frequentemente, all’interno dei luoghi di lavoro, eventi che integrano le prime due condizioni indicate, ma grazie a situazioni fortuite non sono causa di un danno alla salute.

Facciano qualche esempio pratico:

Situazione di pericolo: presenza di un martello posto su di un ripiano di lavoro

• near-loss: il martello cade dal piano di lavoro senza colpire nessun lavoratore;
• near-miss: il martello cade dal piano di lavoro sul piede di un lavoratore dotato di scarpe antinfortunistiche idonee, senza provocare alcuna lesione;
• infortunio: il martello cade dal piano di lavoro su di un lavoratore provocando una frattura del piede.

Il Sistema salute e sicurezza dovrà monitorare i near-miss (quasi incidente) e i near-loss (mancato incidente/infortunio), ricercando in senso positivo la causa o concausa che ha portato a verificarsi l’evento, sulla base dei seguenti quesiti:

• analisi della situazione di pericolo: perché il martello è caduto dal piano di lavoro?
• analisi del near-miss/near-loss: cosa ha provocato lo squilibrio e la caduta dell’oggetto?
• analisi dell’infortunio: perché il lavoratore era sprovvisto di sistemi di protezione individuale? Era una situazione consentita o prevedibile?

Altri esempi utili potrebbero consistere in uno scatolone/una bobina che cade da una scaffalatura; il blocco di un dispositivo di protezione di una macchina, che non l’arresta quando necessario; un’anomalia nel funzionamento di un’attrezzatura di lavoro.

Sistema di sorveglianza Infor.Mo per monitorare i near-miss (quasi incidente) e i near-loss (mancato incidente/infortunio) ed analizzarne le cause.

Infor.MO è un sistema di sorveglianza nazionale degli infortuni mortali e gravi sul lavoro, nato nel 2002 da un progetto di ricerca avviato a titolo sperimentale dall'allora Ispesl (dal 2010 assorbito da Inail) e dal Ministero della Salute, a cui hanno collaborato i principali soggetti istituzionalmente preposti alla sicurezza e salute nei luoghi di lavoro: il Servizio Sanitario Nazionale e l’Inail con il contributo delle Parti Sociali.

Infor.MO è stato integrato in modo permanente nel Piano Nazionale di Prevenzione del Ministero della Salute, come strumento utile alla programmazione di interventi di prevenzione, assistenza e controllo. Al suo interno è possibile consultare i dati riferiti al monitoraggio degli infortuni mortali e gravi, le analisi condotte sui dati, i documenti sulla metodologia e i criteri utilizzati per la rilevazione e l’analisi degli eventi.

La guida pubblicata dall’INAIL “Gestione degli incidenti - Procedura per la segnalazione dei near miss” suggerisce di ricorrere allo schema di analisi Infor.Mo anche per il monitoraggio dei near-miss (quasi incidente) e i near-loss (mancato incidente/infortunio). Trattandosi di modello multifattoriale ad albero, Infor.Mo consente infatti di analizzare le cause in maniera sistematica e standardizzata, individuando le circostanze che hanno portato all’evento.

Il modello Infor.Mo prende in considerazione i seguenti fattori:

• incidente: quel particolare episodio che ha reso disponibile e incontrollata una “energia pericolosa” nell’ambiente lavorativo;
• contatto: il momento in cui avviene lo scambio di energia tra l’ambiente ed il lavoratore, non sempre presente nel mancato infortunio;
• danno riportato dal lavoratore: solo in caso di infortunio;
• determinante: fattore di rischio che aumenta la probabilità di accadimento dell’incidente;
• modulatore: componente di rischio che incide sulla gravità del danno, ma non sulle probabilità di accadimento dell’incidente.

Perché è utile Infor.Mo?

Il modello Infor.Mo permette al Sistema salute e sicurezza dell’azienda di evidenziare e circoscrivere “una qualsiasi energia pericolosa che a causa di “buchi” nei processi aziendali per il contenimento dei rischi non è stata più controllabile”. Una sequenza negativa che può derivare da due possibili situazioni:

1. a) rapida e non intenzionale liberazione/trasformazione di energia lesiva (di sede, tipo o intensità);
2. b) nessuna variazione nella situazione energetica, ma modifica dell’interfaccia ambiente-lavoratore che porta quest’ultimo in contatto con l’energia lesiva nelle ordinarie condizioni di lavoro.

Una volta accertato e analizzato il near-miss (quasi incidente) o il near-loss (mancato incidente/infortunio) o l’infortunio vero e proprio, il Sistema salute e sicurezza dell’azienda potrà rilevare e approfondire le cause dirette o indirette che hanno portato al verificarsi dell’evento e intervenire in maniera tempestiva:

• definendo le misure immediate da adottare per la gestione della criticità,
• predisponendo le azioni di miglioramento e correttive,
• redigendo un piano di monitoraggio con l’individuazione delle figure responsabili.

Le azioni di miglioramento potranno consistere in:

• intervento tecnico,
• formazione/addestramento,
• informazione/comunicazione,
• definizione/revisione delle procedure ed istruzioni lavorative,
• verifica dell’applicazione di procedure/istruzioni/comportamenti.